特別徴収義務者	住　所（所在地）		徴収猶予（期間延長）を受けようとする理由		
	氏　名（名　称）				
	個人番号又は
法人番号																
猶予（期間延長）を受けようとする金額	年度	期間	税目	税額	延滞金額	加算金額	滞納処分費	小計	猶予期限	
					法律による金額
円		法律による金額
円		年　月　日	
					法律による金額
円		法律による金額
円			
					法律による金額
円		法律による金額
円			
	合　　　　　　計	　　　　　　　　　　　　　円及び上記の法律による金額	
納付(入)内訳	納付(入)期日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	合　計	
	納付(入)金額	円	円	円	円	円	円	円	円	円	
納税担保	担　　　　保　　　　財　　　　産	保　　　　証　　　　担　　　　保	
	名　　　称	数　　　量	性　　　質	所　　　在	住　　　　　所	職　　業	氏　　　　名	
								
　上記のとおり、徴収猶予（期間延長）の承認をされたく申請します。
（根拠法令―地方税法15条２、３、16条１、４、同法施行令６条の10）
　　　　　　年　　月　　日
申請者　　　　　　　　　
　清水町長　　　　　殿	※		事実	確認者印	
		事実により確認した場合			
		証明書により確認した場合			
　注意　１　提供する担保が国債等である場合には「供証書正本」又は「登録済通知書（登録済証）」土地、各種財団又は保険に附した建物、自動車等である場合には「抵当権を設定するために必要な書類」保証人の保証である場合には「保証書」を添付して下さい。
　　　　２　※印欄は記載しないで下さい。
　　　　３　期間延長の申請でないときは（期間延長）を消して下さい。