年　　　月　　　日
申請人所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
法人番号	

	

	

	

	

　　電話番号　　　　経理担当者氏名（　　　　）	
	　北海道上川郡
　清水町長　　　　様		

関 与 税 理 士	事業年度	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	区分	予定、中間、確定	
	区分	町　　　　　民　　　　　税	摘　　　　要	
		法人税割額	均等割額	計		
	申告書による納付すべき税額	①	②	③	月　日納入
　　納付
　　納付
　　納付	
	納期限内に納付すべき税額	①の1/2以上　④	②の額			
	徴収猶予を受けようとする税額	①―④				
	徴収猶予を受けようとする期間	年　月　日から
年　月　日まで				
	徴収猶予を受けようとする税額の納付計画	回数	納付年月日	延　　滞　　金　　額		
			税額	計算期間及び日数	金額		
		１回	・　・	年　月　日から
年　月　日まで	円		
				日			
		２回	・　・	年　月　日から
年　月　日まで			
				日			
		３回	・　・	年　月　日から
年　月　日まで			
				日			
		計					
　　　※注意　１　この申請書は、地方税法第15条第１項、第２項の規定による申告に用いること。
　　　　　　　２　延滞金額は、納期日の翌日から100円につき年7.3％（地方税法附則第３条の２による特例を受けることがある）により、猶予税額と同時に納付すること。（100円未満の端数又は全額が1,000円未満の場合は切捨）