納税者又は特別徴収義務者	住所（所在地）		職業		申請年月日	年　月　日	
	氏名（名　称）		電話番号		決議年月日	年　月　日	
猶　予　し　た　金　額	年度	期別	税目	税額		加算金額		小計		
					法律による金額
円		法律による金額
円		年　月　日から
年　月　日まで	
					法律による金額
円		法律による金額
円			
					法律による金額
円		法律による金額
円		地方税法
　第15条第１項　号
　第15条第２項
　第15条の５第１項　　号	
					法律による金額
円		法律による金額
円			
					法律による金額
円		法律による金額
円			
	合　　　　　　計	　　　　　　　　円及び上記の法律による金額	
	納付（入）期限	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	摘要	
	納付（入）金額	円	円	円	円	円	円	円	円	円		
	担　　　　保　　　　財　　　　産		
	名　　　称	数　　　量	性　　　質	所　　　在	住　　　　　所	職　　　業	氏　　　　名	
								
　上記のとおり、換価猶予（の期間延長）をしましたから、通知します。
　なお、これにより納めないときは、この猶予を取消し、滞納処分をすることになりますから、御注意下さい。
（根拠法令―地方税法15条、４）
　　　　　　年　　月　　日	
　（　）　　　　　様	清水町長　　　　　　　　　	
　注意　この通知書の記載事項に不服がある場合は、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。この決定の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に町を被告として（町長が被告の代表者となります。）提起できることとされています。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があつた日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　摘要　１　不要文字を消して使用すること。