特別徴収義務者又は納税者	住　所(所在地)		
	氏　名(名　称)		
担　保　の　内　容	担保される税目	　　　　　　年　　　月　　　日以後に課される　　　　　　　　　税	
	算出根拠	本年分	月　　　分　　　の　　　額	算　　　　出　　　　額	
			①　	①×３月分	②　	
		前年分	月　	月　			
							
	担保される金額	円　（②又は③のうち、いずれか高い方の額を限度とする。）　　　　④　	
	担保の種類及び提出書類	　次に掲げるもので、④の金額を担保するにたりるもの又は金銭を提供して下さい。
　　　｝供託書正本又は登録済通知書（登録済証）
　　　保険に附した建物、立木、船舶、航空機、自動車、建設機械、抵当権を設定するために必要な書類
　　　保証人の保証～保証書	
	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　上記④の担保として、相当額の担保を期限までに提供することを命じます。
　なお期限までに提供しないときは、一方的に抵当権を設定されることがありますから御注意下さい。（根拠法令―地方税法条３、１、16条の３、３、16条４、７、同法施行令６条11、１、３、町税規則19）
　　　　　　年　　月　　日	
　（　）　　　　　様	清水町長　　　　　　　　印　	
　注意　この命令書の記載事項に不服がある場合は、この命令書を受け取つた日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。この決定の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に町を被告として（町長が被告の代表者となります。）提起できることとされています。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があつた日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。