特別徴収義務者又は納税者	住　所(所在地)		
	氏　名(名　称)		
	担保される税目	　　　　　　年　　　月　　　日以後に課される　　　　　　　　税	
	担保される金額	円　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	担保財産	名　　　　　　称	数　　　　　量	性　　　　　質	所　　　　　　　在	
						
担保の提供期限	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　さきに、上記金額に対して担保の提供を命じましたが、期限までに提供がないので、あなたの上記財産につき抵当権を設定することとしたから、通知します。
　なおこの通知と同時に抵当権を設定したものとみなされますから御承知下さい。（根拠法令―地方税法16条、３、16条の３、４）
　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　印　
　（の）　　　　　様	
　注意　この通知書の記載事項に不服がある場合は、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。この決定の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に町を被告として（町長が被告の代表者となります。）提起できることとされています。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があつた日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　摘要　この通知書は、関係機関に抵当権の設定の登記を嘱託する場合の添付用にも使用するものであること。