特別徴収義務者	住　所(所在地)		
	氏　名(名　称)		
	年　　　　　　　　　　度	税　　　　　　　　　　目	金　　　　　　　　　　額	
			円　	

				
	合　　　　　　　　　　　　　　　　　計	円　	
　上記のとおり、あらかじめ徴収金を保全するための差押金額を決定しましたから、通知します。（根拠法令―地方税法16条の４、２、同法施行令６条の12、１）
　　　　　　年　　月　　日	
　（の）	清水町長　　　　　　　　　	
　注意　１　この通知書交付後は、直ちに財産を差し押えます。ただし担保を提供したときは、差し押えません。
　　　　２　提供する担保が国債等である場合には「供託書正本」又は「登録済通知書（登録済証）」土地、各種財団又は保険に附した建物、自動車等である場合には「抵当権を設定するために必要な書類」、保証人の保証である場合には「担保として提供した金銭を徴収金に充ててよい旨の文書」を提出して下さい。
　　　　３　この処分について不服がある場合には、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して３か月以内に町長に審査請求をすることができます。