税目	徴収原簿番号	期別	年度	会計	
過誤納理由	発生年月日	税額　　　円	延滞金額　円	加算金額　円	計円	納付(納入)額	
				（　　）			
				（　　）			
日	円							
					（　　）			
								
		還付加算金の始期
・　・			（　　）		正当額	
								
					（　　）	①	過誤納額	
還付加算金	②円							
		郵便番号
納税者住所（所在地）	金額	①＋②－③　　　　　　円		
　本書のとおりしますから通知します。
　　　　　　年　　月　　日
清水町長　　　　　　　　　					
		還付	　　　　　年　　　月　　　日	
	納税者氏名（名称）
様　	摘　要	
充　　　当	徴収原簿番号	年度	期別	税目	税額　　円	延滞金額	加算金額	計	充当年月日
・　・	

	充　　　当　　　金　　　額				③		
　注意　この通知書の記載事項に不服がある場合は、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して３か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。この決定の取消しを求める訴えは、前記の審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に町を被告として（町長が被告の代表者となります。）提起できることとされています。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないこととされていますが、①審査請求があつた日から３か月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　備考　（　）内には、過少申告、不申告の別を記載する。