年　　月　　日
　　　　　　　　殿
清水町長　　　　　　　　　
　地方税法第20条の４の規定により、下記のとおり町税に係る滞納金の徴収を嘱託します。	
住所		
氏名
（名　称）		個人番号又は
法人番号														
年度	期別	税　　　　　目	税額	延滞金	合　　　計	摘　　　　　　　　　　　　要