納税者	住　　所（所在地）		
	氏　　名（名　称）		
	個人番号又は法人番号															
所　　　　　　　在	家屋番号	地積	構造	用途	床面積	課税標準額	建築又は登記年月日	

								
減免を受けようとする理由		
摘　　　　　　　　要		
　上記のとおり、固定資産税を減免されたく、申請します。（根拠法令―地方税法第367条、町税条例第71条）
　　　　　　年　　月　　日
申請者　住　所（所在地）　　　　　　　　　　
氏　名（名　称）　　　　　　　　　
　清水町長　　　　　様