納税者	住　　　所（所在地）		
	氏　　　名（名　称）		
	個人番号又は法人番号															
災害のあつた年月日	年　　　月　　　日	建築又は登記年月日	年　　　月　　　日	
区分	所　　　　　　　　在	家屋番号	種類	構造	用途	床面積	課税標準額	
固定資産								
固定資産								
新しく取得した固定資産								
		
　上記のとおり、災害により滅失（損かい）したので、固定資産税を減免されたく、申請します。（根拠法令―地方税法第367条、町税条例第71条）
　　　　　　年　　月　　日
住　所（所在地）　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（名　称）　　　　　　　　　
　清水町長　　　　　様