受付印		

年　　月　　日　
　清水町長　　　　　様	
	(ふりがな)
又は名称		(ふりがな)
表者氏名	　	
	所在地	　　〒	この申請に応答する者の氏名及び電話番号	電話（　）　　番
内線（　）	
	法人番号															
　下記の土地について特別土地保有税を減免されたく申請します。
（根拠法令―地方税法605条の２、町税条例139条の２）	
土地の所在	地番	地目	面積	取得年月日	取得価額	税額	
			㎡		円	円	
			㎡				
			㎡				
			㎡				
			㎡				
減免を受けようとする理由（災害による場合はその被害状況）		
摘要