給与所得等に係る町民税・道民税特別徴収税額の納期の特例に関する承認申請書
特別徴収義務者	住　所（所 在 地）		
	氏　名（名　　称）		
	法人番号															
最近６ケ月間の給与の支払金額及び支給人員	月　　別	月	月	月	月	月	月	
	支払金額	円	円	円	円	円	円	
		人	人	人	人	人	人	
臨時雇傭者に対する最近６ケ月間の給与の支払金額及び支給人員	月　　別	月	月	月	月	月	月	
	支払金額	円	円	円	円	円	円	
		人	人	人	人	人	人	
最近１年間の滞納又は遅延の有無		事由		
　上記のとおり納期の特例について承認されたく申請します。
（根拠法令―町税条例第46条の３）
　　　　　　年　　月　　日
住所（所在地）　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名　称）　　　　　　　　　
　清水町長　　　　　殿	参考事項		
			事　　　　　　実	確認者印	
		事実により確認した場合			
		証明書により確認した場合