申告者	住　所（所在地）		
	氏　名（名　称）		
	個人番号又は
法人番号															
病院又は家畜診療所の規模		
固定資産の取得年月日	　　　　年　　　月　　　日	
取得資産の所在	地番又は家屋番号	地目又は地積	構造	用途	地積又は床面積	取得価格	

摘要		
　上記のとおり固定資産の非課税規定の適用を受けたいので申告します。（根拠法令―地方税法第348条、町税条例第58条）
　　　　　　年　　月　　日
　
　清水町長　　　　　殿