納税義務者住所		
氏名又は名称		個人番号又は法人番号														
減額を受けようとする家屋の表示	家屋の所在	種類	構造	１階床面積	㎡	併用住宅利用状況	※住宅居住部分	㎡	％	
					坪			坪		
		専用住宅
併用住宅
共同住宅	木造
ブロツク造
階建	１階以外の床面積	㎡		※その他の部分	㎡	％	
					坪			坪		
				合計床面積	㎡		※共同の部分	㎡		
					坪			坪		
建築年月日	年　　　月　　　日	登記年月日	年　　　月　　　日	登記番号	
入居年月日	年　　　月　　　日	摘要		
　上記新築住宅に対する固定資産税の減額の適用を受けたいので申告します。（根拠法令―地方税法附則第16条第１項、第２項、町税条例第71条）
　　　　　　年　　月　　日
　
氏名又は名称　　　　　　　　　
　清水町長　　　　　殿	
　※　記入注意　１　家屋の種類及び構造欄は該当のものを○で囲んで下さい。
　　　　　　　　２　※印の欄は記入しないで下さい。