年　　　月分　　　　　
区分
日　区別	宿泊者
税率　150円	日帰者
税率　70円	湯治者
税率　30円	備考	区分
日　区別	宿泊者
税率　150円	日帰者
税率　70円	湯治者
税率　30円	備考	区分
日　区別	宿泊者
税率　150円	日帰者
税率　70円	湯治者
税率　30円	備考	
１	人員	人	人	人		12	人員	人	人	人		23	人員	人	人	人		
	徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円		
２	人員	人	人	人		13	人員	人	人	人		24	人員		人	人	人		
	徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円		
３	人員	人	人	人		14	人員	人	人	人		25	人員	人	人	人		
	徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円		
４	人員	人	人	人		15	人員	人	人	人		26	人員	人	人	人		
	徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円		
５	人員	人	人	人		16	人員	人	人	人		27	人員	人	人	人		
	徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円		
６	人員	人	人	人		17	人員	人	人	人		28	人員	人	人	人		
	徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円		
７	人員	人	人	人		18	人員	人	人	人		29	人員	人	人	人		
	徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円		
８	人員	人	人	人		19	人員	人	人	人		30	人員	人	人	人		
	徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円		
９	人員	人	人	人		20	人員	人	人	人		31	人員	人	人	人		
	徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円		
10	人員	人	人	人		21	人員	人	人	人		計	人員	人	人	人		
	徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円		
11	人員	人	人	人		22	人員	人	人	人		総人員	人	徴収金額合計	円	
	徴収金額	千	円	千	円	千	円			徴収金額	千	円	千	円	千	円						
　清水町町税条例第145条第３項の規定により上記のとおり申告します。	
		　　　　　　年　　月　　日	
	受付印	住所又は所在地　　　　　　　　　（電話　　　　　番）
氏名又は名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号	

	

	

	

	

　　　　北海道上川郡清水町長　　　　　様