北海道　上川郡
清　　水　　町		個 人 町 民 税
個 人 道 民 税
領　収　証　書　			北海道　上川郡
清　　水　　町		個 人 町 民 税
個 人 道 民 税
納　　入　　書　			北海道　上川郡
清　　水　　町		個 人 町 民 税
個 人 道 民 税
　		
	市区町村コード					市町村コード					市町村コード				
	０	１	６	３	６	５					０	１	６	３	６	５					０	１	６	３	６	５				
									
	口　座　番　号	加　入　者　名	ミ	口　座　番　号	加　入　者　名	ミ	口　座　番　号	加　入　者　名		
		北海道上川郡清水町会計管理者				北海道上川郡清水町会計管理者				北海道上川郡清水町会計管理者		
	年　　　月分	指　定　番　号			年　　　月分	指　定　番　号			年　　　月分	指　定　番　号		
												
	納　入　金　額	給与分
（一括徴収分を含む。）	億	千	百	十	万	千	百	十	円	シ	納　入　金　額	給与分
（一括徴収分を含む。）	億	千	百	十	万	千	百	十	円	シ	納　入　金　額	給与分
（一括徴収分を含む。）	億	千	百	十	万	千	百	十	円		
		退職所得分													退職所得分													退職所得分											
		延滞金													延滞金													延滞金											
																																							
		合計額										ン		合計額										ン		合計額											
	納　　　期　　　限	年　　月　　日　			納　　　期　　　限	年　　月　　日　			納　　　期　　　限	年　　月　　日　		
	（特別徴収義務者）

住所又は　　〒
所 在 地

氏名又は
名　　称			（特別徴収義務者）

住所又は　　〒
所 在 地

氏名又は
名　　称			（特別徴収義務者）

　　　　　　〒
所 在 地

氏名又は
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　納		
	上記のとおり領収しました。

	領 収 日 付 印				上記のとおり納入します。	領 収 日 付 印				取りまとめ局	領 収 日 付 印			
						＊　　
日　計	口					局

　（〒　　　　）				
							円									
						＊印は郵便局において使用する欄です。					上記のとおり通知します。
　　　　　（取りまとめ店）
　受付店→　　　　　銀行
　　　　　　　店→市町村				
	（納入者保管）　　　　　　　　			（金融機関又は郵便局保管）　　				（市町村保管）		

裏　　　　　　面

◎この領収書は５年間保存して下さい。
◎納税者の異動があつた場合は異動届を提出して下さい。
◎退職等による一括徴収分はその他の給与分と合算して納入して下さい。
◎退職所得分離課税分は退職金による納入税額がある場合に記入して納入して下さい。	
	町民税・道民税納入申告書				
	北海道上川郡清水町長様

年　月　日提出	（受付印）				
	年　 月分	人員	人				
	退職手当等
支払金額	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円				
	特別徴収税額	町民税														
		道民税														
	（特別徴収義務者）
住所又は　〒
所 在 地

氏名又は
名　　称　　　　　　　　　　　　印				
	法人番号又は
個人番号																	
	　地方税法第50条の５及び第328条の５第２項の規定により上記のとおり分離課税に係る所得割の納入について申告します。