作成日　　年　　月　　日　　　　頁	
法人名	代表者		旧法人番号	法人番号	
所在地	本　店	決　算　期	合併	分　　　　割	
				解散		
				閉鎖		
課税
年度	事　業　年　度	申告区分	法　人　税　額	分割基準	課 税 標 準 額（千円）
　（分割法人税額）	税　率	外国法人税等控除額
	号数	均等割額
（円）	合　計　額
（円）	税割	調定額
(円)	調定年月	資本金等の額
（円）	
		申告年月日	（千円）					月数			均等割