北海道　上川郡
清　　水　　町		

領　収　証　書　			北海道　上川郡
清　　水　　町		

納　　入　　書　			北海道　上川郡
清　　水　　町		

　		
	市区町村コード					市町村コード					市町村コード				
	０	１	６	３	６	５					０	１	６	３	６	５					０	１	６	３	６	５				
									
	口　座　番　号	加　入　者　名	ミ	口　座　番　号	加　入　者　名	ミ	口　座　番　号	加　入　者　名		
		北海道上川郡清水町会計管理者				北海道上川郡清水町会計管理者				北海道上川郡清水町会計管理者		
	年　　　月分	指　定　番　号			年　　　月分	指　定　番　号			年　　　月分	指　定　番　号		
												
	納　入　金　額		億	千	百	十	万	千	百	十	円	シ	納　入　金　額		億	千	百	十	万	千	百	十	円	シ	納　入　金　額		億	千	百	十	万	千	百	十	円		

																																							
		合計額										ン		合計額										ン		合計額											
	納　　　期　　　限	年　　月　　日　			納　　　期　　　限	年　　月　　日　			納　　　期　　　限	年　　月　　日　		
	（特別徴収義務者）

住所又は　　〒
所 在 地

氏名又は
名　　称			（特別徴収義務者）

住所又は　　〒
所 在 地

氏名又は
名　　称			（特別徴収義務者）

　　　　　　〒
所 在 地

氏名又は
名　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　納		
	上記のとおり領収しました。

	領 収 日 付 印				上記のとおり納入します。	領 収 日 付 印				取りまとめ局	領 収 日 付 印			
						＊　　
日　計	口					局

　（〒　　　　）				
							円									
						＊印は郵便局において使用する欄です。					上記のとおり通知します。
　　　　　（取りまとめ店）
　受付店→　　　　　銀行
　　　　　　　店→市町村				
	（納入者保管）　　　　　　　　			（金融機関又は郵便局保管）　　				（市町村保管）