清水町　　　　　　　　　選挙候補者選挙公報掲載申請書

　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　連絡電話番号

　　選挙公報発行規程第２条第１項の規定により選挙公報に掲載を受けたいので掲載文正　副２通を添えて申請します。

　　　　年　　月　　日

候補者氏名　　　　　　　　　　

　　　清水町選挙管理委員会委員長　殿