清水町　　　　　　選挙候補者選挙公報掲載申請撤回申請書

　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日申請しました選挙公報掲載申請は、これを撤回したいので申請します。

　　　　年　　月　　日

候補者氏名　　　　　　　　　　

　　　清水町選挙管理委員会委員長　殿