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上川郡清水町長　様			　　　　年　　月　　日申請	
登録する（した）印鑑		（した）人登録する	住所	上川郡清水町　　　　　　　　　番地	
			氏名		
			生年月日	　　　　年　　月　　日	
		申請者	本人	氏名	　	
			代理人	住所	上川郡清水町　　　　　　　　　番地	
				氏名	　	
				生年月日	　　　　年　　月　　日	
　（注意）
　太枠の中だけに押印、御記入ください。	印鑑登録証
再交付理由	□著しく汚損　□著しく　□亡失	
	印鑑登録廃止理由	□登録印鑑の使用廃止
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	

確認の方法	本人の写真を添付したもの	□官公署の発行した免許証　　　□官公署の発行した許可証
□官公署の発行した身分証明書　□在留カード又は特別永住者証明書	
	□保証書　　　□回答書（期限　　　　年　　月　　日）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

印鑑登録番号			登録証返納	
				有・無	
印鑑登録証再交付番号	新				
							
	旧			カタカナ
世帯主氏名	氏		
							
					名		
							
印鑑登録廃鑑番号						

	確認	　　　　年　　月　　日	
	受付	作成	整理	
印鑑登録証受領者氏名		印鑑登録証受領印