印鑑登録原票
印　　　　鑑	氏名		
					
			生年月日		性別		
			住所	北海道上川郡清水町	

印鑑番号		登録年月日		
住民コード	
発行停止年月日・理由	
登録証再交付年月日	
旧印鑑番号	
備考	

廃印年月日		理由