請　　　　　　求　　　　　　書

金　　　　　　　　　円
　行旅病人及び行旅死亡人取扱法第５条及び第13条の規定により、行旅病人救護費用又は行旅死亡人取扱費用として上記の金額を請求します。
年　　月　　日　　
清水町長　　　　　　　　印　　
　　　北海道知事　　　　　殿