計　　　　　　算　　　　　　書

金　　　　　　　　　円
　但し、行旅病人（行旅死亡人）　　　　　　　　　に係る行旅病人救護費（行旅死亡人取扱費）
支出内訳

費目	数量	単価	金額	遺留品
売却代	からの徴収金	差　　引求償額	

							
計							
備考欄