第　　号

　１　掲示物の名称
　２　掲示場所
　３　違反事項
　　上記掲示物は、公職選挙法第143条（第144条、第145条、第164条の２）の規定に違反して掲示したもの（公職選挙法第146条の規定に該当するもの、公職選挙法第143条の２の規定に違反して撤去しないもの）でありますから、同法第147条の規定により撤去を命じます。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　住　　所
　　　氏　　名様
何市（町）（村）選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名　　
　注意　この命令に従わないときは、２年以下の拘禁刑又は50万円（30万円）以下の罰金に処せられます。