第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　何市（町）（村）選挙管理委員会委員長　氏　　名殿
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名印　　

　　貴市（町）（村）管内に住所を移した次の者は、公職選挙法第11条第１項（第２項）の規定により選挙権を有しないので通知します。
記
氏名	生年月日	性別	現住所	前住所	摘要	

　備考　摘要欄には、失権した事由及びその年月日並びに選挙権及び被選挙権の停止の場合にあつては、その停止期間を記入すること。