第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　異議申出人　氏　　名様
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名　　

　　何月何日付けで何某（別紙の者）に関し登録（抹消）するよう異議の申出がありましたが、本委員会として次のとおり決定したので通知します。
記
　１　決定年月日
　２　決定の内容
　３　決定の理由
　備考　記以下を別紙として連名によることができる。