第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　清水町長　氏　　名殿
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名　　

　　次の者を選挙人名簿に登録（選挙人名簿から抹消）したので、住民基本台帳法第10条の規定により通知します。
記
氏名	生年月日	住所	登録（抹消）年月日