在外選挙人名簿に関する異議申出書
　　在外選挙人名簿の登録に関し、脱漏（誤載）があるので次のとおり登録（抹消）されるよう、公職選挙法第30条の８において準用する同法第24条第１項の規定により異議を申し出ます。
記
　　
　　
　　
　　
　　
　　脱漏（誤載）を知つた年月日
　　
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　清水町選挙管理委員会委員長　氏　　名様
異議申出人　　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　
　備考　本申出書は連名によりすることもできる。