第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　調査請求者　氏　　名様
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名　　
在外選挙人名簿に関する調査の結果について
　　何年何月何日に在外選挙人名簿に関して調査の請求がありましたが、本委員会で調査した結果は、次のとおりですので通知します。
記
　１　調査結果
　２　処理事項
　備考１　「調査結果」欄には、「請求は正当」「請求は正当でない」等と記載する。
　　　２　「処理事項」欄には、調査請求に対してとつた措置を記載する。