年　　月　　日　　
　　　清水町選挙管理委員会委員長　氏　　名様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
党　派　　　　　　　　　　　
　　私は、何年何月何日執行の何選挙における何投票所の投票立会人になることを承諾します。
記
　　立会時間　　午前（後）　　時　　分から午前（後）　　時　　分まで