第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　何投票区投票管理者　氏　　名殿
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名　　
投票所の開閉時間の特例について
　　何年何月何日執行の何選挙における何投票所の開閉時間を公職選挙法第40条第１項ただし書の規定により、次のとおり（それぞれ）繰り上げ（又は繰り下げ）たので通知します。
記
　　　投票所を開く時刻　　　　午前　　　　　時　　　　　分
　　　投票所を閉じる時刻　　　午後　　　　　時　　　　　分