投票箱に何も入つていないことの確認記録書
何投票区　　
		確認に立会した投票立会人氏名	
	氏　　名	住　　　　　　　所		
時　　分				
　備考　確認に居合わせた選挙人が多数あるときは、その中の何人かについて記載すること。