私が、投票に立ち会うこととされた午前（後）　　時　　分から午前（後）　　時　　分までの間において、［］
　［	］　
　　なお、上記時間内における投票の状況は、次のとおりです。
	氏　　名	人数	
１	投票用紙を再交付した者			
２	決定書又は判決書により投票をした者			
３	不在者投票の投票用紙及び投票用封筒を返還して投票をした者			
４	点字により投票をした者			
５	代理投票をした者			
６	投票拒否の決定をした者			
　　上記の記載が真正であることを確認して、署名します。
投票立会人　氏　　　　　　　　名