年　　月　　日　　

　　　清水町選挙管理委員会委員長　氏　　名様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
党　派　　　　　　　　　　　

　私は、何年何月何日執行の何選挙における何期日前投票所の投票立会人になることを承諾します。

記
期日前投票所名		
立会日時	　　年　月　日の午前(後)　時　分から午前(後)　時　分まで	
　備考　立会日時が複数となる場合は、必要に応じて欄を加えることができる。