第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　何期日前投票所投票管理者　氏　　名様

清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名　　

　何年何月何日執行の何選挙における何期日前投票所の投票立会人に、次の者を選任したので通知します。

記
氏名	住所	党派	選任年月日	立会日時	
	
（電話　　局　　　番）				
	
（電話　　局　　　番）				
　備考　投票立会人が２人を超えるときは、必要に応じて欄を加えること。