投票箱に何も入つていないことの確認記録書

何期日前投票所　　
確認時刻	確　認　を　し　た　選　挙　人	投票立会人氏名	
	氏名	住所		
 何 月 何 日
　　時　　分				
備考　確認に居合わせた選挙人が多数あるときは、その中の何人かについて記載すること。