何期日前投票所　　
選挙人名　簿番号	選挙人氏名	性　別	代　理投票の事由	補　助　者氏名	投票管理者の決定	投票立会人の意見	摘要	
					承認	拒否	承認	拒否		

										

										

										
										
備考　１　投票管理者の決定及び投票立会人の意見については、それぞれ該当欄に押印すること。
２　仮投票した者については、その旨を摘要欄に記載のこと。