（選挙人が宣言し署名する場合の宣言書）
宣　　　　　言　　　　　書

　私は、清水町何に住所を有する選挙人何某であることを宣言します。
　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありませんのでここに署名します。

　　　　　　年　　月　　日

何期日前投票所において　　　　　　　
選挙人　氏　　　　　　　　名（署名）