（選挙人自ら宣言又は署名することができない場合の宣言書）
宣　　　　　言　　　　　書

　私は、清水町何に住所を有する選挙人何某であることを宣言します。
　上記宣言を筆記して読み聞かせられたものに相違ありません。

選挙人　氏　　　　　　　　名　

　選挙人何某は、何のため、自ら宣言又は署名することができないので、何期日前投票所の事務に従事する何某にこの宣言書を作成させた。

　　　　　　年　　月　　日

何期日前投票所投票管理者　氏　　　　　　　　名