仮　　 投　　 票　　 調　　 書

何期日前投票所　　
				
選　挙　人	氏名		性別		
	住所				
	生年月日				
	選挙人名簿登録番号				
仮　投　票　の　原　因				
投票拒否	項目				
	理由				
　備考
１　調書作成の区分欄には、「法第50条」「令第41条」と記載すること。
２　仮投票の原因欄には、「選挙人において不服」「投票立会人の異議」と記載すること。
３　投票拒否の項目欄には、次の項目の１を記載すること。
(イ)　誤載者
(ロ)　失格者
(ハ)　本人である旨の宣言をしない者
(ニ)　選挙人名簿登録証明書を提示しない船員
(ホ)　交付を受けた不在者投票用紙及び封筒（及び不在者投票証明書）を返還しない者
(ニ)　代人投票と認めるもの
(ト)　１人１票に違反していると認めるもの
４　理由欄には拒否の理由を詳細に記載し、証拠書類があるときは添付すること。