投　票　立　会　人　引　継　書

　私が、投票に立ち会うこととされた午前（後）　　時　　分から午前（後）　　時　　分までの間において、（）
	（異常がある場合は、その内容及び処理状況を記載すること。）		

　　なお、上記時間内における投票の状況は、次のとおりです。

	氏　　　　　　　　名		
１	投票用紙を再交付した者			
２	決定書又は判決書により投票をした者			
３	不在者投票の投票用紙及び投票用封筒を返還して投票をした者			
４	点字により投票をした者			
５	代理投票をした者			
６	投票拒否の決定をした者			
　　上記の記載が真正であることを確認して、署名します。

投票立会人　氏　　　　　　　　名（署名）