期日前投票所名	到着月日時刻	輸送の方法	投票管理者氏名	受　領　者氏名印	
	　月　日　時　分				
	
受　　領　　物　　件　　等	数量	摘　　　　　要	
投票箱			
投票箱のかぎ			
投票録			
在外投票に関する調書			
宣言書			
代理投票処理簿			
仮投票調書			
投票立会人引継書			
（又　は　抄　本）			
（又　は　抄　本）			
投票箱に何も入つていないことの確認記録書			
何			
　備考
１　数量欄には、受領した個数又は冊枚数を記入すること。
２　受領物件等欄に不完全なものがあつた場合には、その旨及び措置した事項を具体的に摘要欄に記入すること。