年　　月　　日　　
　　　清水町選挙管理委員会委員長　氏　　名　様
　　何年何月何日執行の何選挙における不在者投票をしたいので、次により投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
送付先　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　備考　令第51条第１項の請求にあつては、「氏名」欄のみ記載すること。