証明書交　付番号	選挙人名　簿番号	氏名
(生年月日)	現住所	選挙人名簿に記載されている住所	交　付年月日	申請受理年月日及び申請方法	身体障害者手帳又は戦傷病者手帳の内容	添付の有無	摘要	
							番号	交　付年月日	障害名	級別又は項款目症			
						郵 便 等使　　者直接							
						郵 便 等使　　者直接							
						郵 便 等使　　者直接							
						郵 便 等使　　者直接							
　備考　摘要欄には、申請が使者による場合の当該使者と本人との関係等必要事項を記載すること。