投票区名　　　　
整理番号	選挙人名簿番号	ふりがな氏名	性別	請　　　　　　求	交　　　　　　　付	投　　　　　　　　　　　　　票	摘要	
				請　求年月日及　び方法	投　票　の区分	在外選挙人証の交付番号	交　付年月日及　び方法	在外選挙人証の確認	送付先	投　票年月日及　び場所	投　票　の区分	投票場所	立会人の氏名	代理投票の補助者氏名	投票の送致又は送付を受けた年月日	署名確認		
			男・女	年月日直　接郵便等	名簿登録地名簿登録地以外郵便等投票		年月日直　接郵便等	□記載
□返却		年月日	在外公館
名簿登録地名簿登録地以外郵便等投票				年月日	適・否		
			男・女	年月日直　接郵便等	名簿登録地名簿登録地以外郵便等投票		年月日直　接郵便等	□記載
□返却		年月日	在外公館
名簿登録地名簿登録地以外郵便等投票				年月日	適・否		
			男・女	年月日直　接郵便等	名簿登録地名簿登録地以外郵便等投票		年月日直　接郵便等	□記載
□返却		年月日	在外公館
名簿登録地名簿登録地以外郵便等投票				年月日	適・否		
　備考
　　１　送付先欄は、名簿登録地以外での投票をするため投票用紙等の請求があつた場合において、その請求書に投票用紙送付先が記載されている場合に記載すること。
　　２　選挙の期日までに投票用紙等を返還した者については、その旨を「摘要」欄に記載すること。