清水町選挙管理委員会告示第　　号
　　何年何月何日執行の何選挙における（清水町開票区の）開票立会人となるべき者のくじを行う場所及び日時は、次のとおりである。
　　　　　　　　年　　月　　日
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名　　
　１　場所　　清水町役場　何
　２　日時　　何年何月何日午前（後）何時