年　　月　　日　　
　　　清水町選挙管理委員会委員長　氏　　名
　　　（何開票区開票管理者　氏　　名　様）
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
党　派　　　　　　　　　　　
　　私は、何年何月何日執行の何選挙における（清水町開票区の）開票立会人になることを承諾します。