第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　氏　　名　様
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名　　　
（清水町開票管理者　氏　　　　　　　　名　）　
開票立会人の決定（選任）について
　　公職選挙法第62条の規定により、あなたを何年何月何日執行の何選挙における（清水町開票区の）開票立会人に決定（選任）しましたので通知します。
　　つきましては、何年何月何日午前（後）何時までに何処に印鑑ご持参の上、ご参集ください。