第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　（清水町開票区）開票管理者　氏　　名　様
清水町選挙管理委員会委員長　氏　　　　　　　　名　　　

　　何年何月何日執行の何選挙における（清水町開票区の）開票立会人は、次のとおりですので通知します。
記
　１　候補者等の届出にかかる者
氏　　　　　名	住　　　　　　　　所	候補者氏名等	党　　派	

				
　２　委員会の選任にかかる者
氏　　　　　名	住　　　　　　　　　　　　　　　所	党　　派	

			
　備考　候補者氏名等欄には、衆議院名簿届出政党等又は参議院名簿届出政党等の届出に係るものについては、当該政党等の名称を記載すること。